生命保険に関する苦情事例のQ&A
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- Q 契約内容が思っていた内容と違っていました。
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A
契約内容は、ご契約のしおり・約款、設計書、パンフレット、ご契約内容のお知らせ等にて確認を行い、お客様が理解していた契約内容と実際の契約内容の相違点を整理しましょう。
次に、お客様がどうしてそのような理解をしたのか、具体的に整理しましょう。
- 生命保険会社からいつ、どのような説明を受けましたか。
- 生命保険会社からどのような資料で説明を受けましたか。
- 生命保険会社から契約内容を誤認させるような発言がありましたか。
お客様が理解していた契約内容と実際の契約内容が異なっていたことにより、生命保険会社に何らかの対応（契約取消等）を求める場合は、お客様の理解が実際の契約内容と異なる理由について生命保険会社側に非がある必要があります。
生命保険会社に何らかの対応を求める場合は、上記の点を整理したうえで、生命保険会社の本社相談窓口に申し出てください。
なお、生命保険にも、契約を申込んだ後でも申し込み後の一定期間内であれば申込みを撤回することができる「クーリング・オフ制度」があります。クーリング・オフが可能かどうかは、生命保険会社の本社相談窓口へご照会ください。
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- Q 解約を申出たが、手続してくれません。
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A
一般的には、契約者は生命保険会社が定める解約手続を行うことにより、いつでも生命保険契約を解約することができます。
生命保険は、お客様の健康状態等により、新たに生命保険に加入できない場合があるため、解約にあたり生命保険会社が慎重な検討をアドバイスすることがあります。お客様が慎重に検討したうえで解約を希望されているにも関わらず、解約手続ができない場合は、生命保険会社の本社相談窓口に、解約したい旨を申出てください。
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- Q 保険金・給付金等を請求しましたが、確認が入り、まだ支払われません。
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A
生命保険会社は、保険金・給付金の請求を受けた場合は、約款等にしたがってお支払いが可能か判断をします。支払可否の判断にあたり、医療機関等にご加入前の健康状態、治療の内容・経過、障害の状態などについて確認を行うことがあります。生命保険会社が支払可否の判断を行えるように、生命保険会社の行う確認に速やかに協力しましょう。
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- Q 保険金・給付金等を請求しましたが、支払えないと言われました。
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A
保険金・給付金等のお支払の可否は、生命保険会社が約款等にしたがって決定しています。保険金・給付金などを受け取れる場合または受け取れない場合については、ご契約のしおり・約款、ホームページ、請求手続き等に関するガイドブックに記載されていますので、確認しましょう。
生命保険会社が保険金・給付金等をお支払いできないと回答する場合、保険金・給付金等をお支払できない理由がありますので、その理由を確認しましょう。
また、保険金・給付金等をお支払できない理由が事実と異なる場合は、お支払いできない理由に該当しないことを保険会社に申出ましょう。
生命保険会社は保険金・給付金等をお支払すべきであると判断すれば、保険金・給付金等をお支払します。
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よくある理由としては以下があります。
- ①お支払事由に該当しない。
入院した日数が約款所定の日数に満たない場合、治療を目的とした入院ではない場合、手術が約款所定の支払対象となる手術の種類に該当しない場合等、お支払事由に該当しない場合、生命保険会社は保険金・給付金等をお支払することができません。
また、一般的には保障の責任開始期（日）前に生じた病気や怪我を原因とする入院・手術の場合もお支払事由に該当しないため、生命保険会社は保険金・給付金等をお支払することができません。 - ②告知義務違反があった。
健康状態、過去の傷病歴、職業などについて事実を告げなかったり、偽りの告知をしたなどの「告知義務違反」があった場合、契約が解除となり、保険金･給付金を受取ることができません。ただし、告知義務違反となった事実と入院等の原因の間に医学上まったく因果関係が認められない場合には保険金・給付金を受け取ることができる場合もあります。
また、生命保険会社が告知することを妨げたり、事実でないことを告知することを勧めた場合は、生命保険会社は契約を解除することができません。